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导读： 当经典名方遇上当代疾病，我们该如何“守方”与“破方”。千年名方从未束之高阁，中医的魅力，在于“传承不泥古，创新不离宗”。名医名方不是“标准答案”，而是“解题思路”——读懂它们，你会离“方证对应”的境界更近一步。我们不做“方剂搬运工”，我们要用活它们，真正体会到“经方活用，效如桴鼓”的踏实，成了临床最趁手的“工具”。一、方剂出处
“既济”源自《周易·既济卦》，卦象为水火相交、阴阳调和，寓意此方旨在通过调和阴阳、固摄元气，救治“阴阳不相维系”之危候。张锡纯在《医学衷中参西录》中创制此方，针对大病之后阴阳离决、上脱下泄的危重证候，体现了其“衷中参西”的学术思想——既遵循中医阴阳平衡理论，又结合临床实践创新配伍。
二、主治病机与证候特点
核心病机：大病之后，真阴亏虚，阳失所依而浮越于上；肾气不固，阴精失摄而下泄于下，终致“阴阳两虚，上热下凉”的阴阳离决之势。
典型症状（阳脱与阴脱并见）：
- 阳脱（上逆）：喘逆欲脱（张口抬肩）、自汗淋漓、目睛上窜、心悸如悬旌（心慌欲跳出）、烦躁不宁、头面烘热或颧红如妆（戴阳证）；
- 阴脱（下陷）：失精滑泄、小便不禁、大便滑泻（完谷不化）、腰膝酸冷、两足冰凉、精神萎靡、肢体瘫软、气息低微；
- 全身虚衰：面色苍白或虚浮，言语无序（虚阳扰神），脉象浮大而空或细弱欲绝（按之重取无力），甚者现“雀啄”“屋漏”等真脏脉。
三、方剂组成与配伍解析
基础组成（原方剂量）：
大熟地30g、山萸肉30g、生山药18g、生龙骨18g（捣细）、生牡蛎18g（捣细）、茯苓9g、生杭芍9g、乌附子3g（小剂量反佐）。配伍特色：峻补真阴以固脱，重镇潜阳以收敛，小量反佐以通阳，兼调水液以固下。
1. 补阴固脱：熟地、山萸肉、山药（六味地黄丸之基）。熟地、山萸肉：峻补肝肾真阴（“阴足自能潜阳”），用量各30g，取其大补阴精、固涩元气之效。张锡纯称山萸肉为“救脱第一要药”，超越参芪——其味酸性敛，既能“收敛正气而不敛邪气”，又能“收涩之中兼具条畅之性”，流通血脉以振精神，尤善治肝虚极之元气欲脱（如大汗、脉微）。山药：健脾补肾，与熟地、山萸肉共成“六味地黄丸之2/3结构”，奠定补肾填精之基。
2. 潜阳收敛：生龙骨、生牡蛎：重镇潜阳，兼能补肾。《本经》言龙骨“主心腹鬼疰，精物老魅”，牡蛎“主惊恚怒气，除拘缓”，二者合用，一镇左路（心肝），一镇右路（肺肾），共奏固涩元气、收敛浮阳之功，为“止汗四味”（张锡纯经验组合）核心。
3. 调水固下：茯苓：利三焦之水，导水湿外出，减少大肠水分以治大便滑泻。张锡纯强调其“斡旋升降”之效，防滋补药壅滞中焦，助脾胃运化。
4. 反佐通阳：附子（3g）：小剂量反佐，在大队滋阴药中“如点火之火星”，激活全方药性，避免阴柔呆滞。其辛热之性引浮阳下归肾元，与白芍（苦降）配伍，共奏“引阳归元”之效（类似麦门冬汤中半夏配麦冬的反佐思路）。
四、用药特色与禁忌
1. 核心药物解析——山萸肉
- 炮制与用法：必须去核生用！张锡纯指出，山萸肉核“与果肉作用相反”，留核易致滑精、带下、腹泻；生品优于制品，炮制后失去开通之性。
- 剂量特点：常重用至30~60g，危重证可单味煎服120g救脱（如医案记载），其固脱力远超人参、黄芪。
2. 人参不用之由
- 阳脱禁忌：人参“补而兼升”，升提之力易加重阳气上脱（“气高不返”）；
- 阴脱禁忌：若配赭石镇降，但赭石重镇碍下，不宜用于二便失禁之阴脱证。故张锡纯以山萸肉代人参，取其“收敛元气、固涩滑脱”之长。
3. 与其他方剂对比
- 参赭镇气汤、参麦汤等含人参方剂：因人参升提或需配伍重镇药，不适用于阴阳两虚、上热下凉之既济汤证。
五、临床应用要点
1. 脉象鉴别：
- 上脱（阳浮）：寸脉浮大而散，重按空虚；
- 下脱（阴竭）：尺脉微弱如丝，甚或沉伏不起；
- 危重脉：“如水上浮麻”（轻取散乱无根）或“雀啄”“屋漏”（真脏脉现）。
2. 辨证关键：抓住“阴阳两虚，上热下凉”核心——既有虚阳浮越之喘逆、自汗、头面烘热，又有阴精失摄之滑泻、二便失禁、腰膝冷痛，脉象浮散与微弱并见。
3. 加减运用：临床可据兼症调整，如虚阳扰神加酸枣仁安神，滑泻甚者加赤石脂增强固涩，但需遵循张锡纯“补通兼施”原则，避免壅滞。
六、经典病案解析——张锡纯医案选录
病案背景：《医学衷中参西录》中记载一则“大病后阴阳离决”医案：患者王某，男，42岁，1918年秋因“伤寒重症”住院月余，经西医输液、中药发汗等治疗后，热退神清，但渐现“上盛下虚”危候，邀张锡纯会诊。
初诊症状：
- 阳脱表现：喘息不能平卧（张口抬肩，每吸一口气需费力5~6次），自汗如洗（头面、胸背湿透3~4层毛巾），心悸如悬旌（自觉心跳欲冲出咽喉，不能自主），目睛上窜（眼球上翻，视物模糊），烦躁不宁（夜间尤甚，喊叫不安），头面烘热（面红如涂丹，触之烫手）。
- 阴脱表现：大便滑泻（每日10余次，粪质清稀如米泔水，夹未消化食物），小便失禁（不能控制，每日尿湿床褥数次），腰膝冷痛（自觉双下肢从骨髓深处发凉，得温不减），精神萎靡（意识时清时昧，呼之可应但答非所问）。
- 舌脉：舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白而润（似有真寒假热之象）；脉浮大而空，寸脉尤甚（轻取即得，重按如触棉絮），尺脉沉细如丝（重按仅感微弱搏动），整体脉“如水上浮麻，散乱无根”。
诊断：大病后阴阳不相维系，真阴亏虚，虚阳浮越（上脱）；肾气不固，阴精失摄（下脱），属“上热下凉”之阴阳离决危候。
治法：峻补真阴以固脱，重镇潜阳以收敛，小量反佐以通阳。
处方：既济汤原方。大熟地30g、山萸肉30g（去核生用）、生山药18g、生龙骨18g（捣细）、生牡蛎18g（捣细）、茯苓9g、生杭芍9g、乌附子3g（先煎）。
复诊反馈：
-服药1剂后，夜可安卧2~3小时，自汗减其半（头面仅微汗），喘息稍缓（呼吸频率降至每分钟24次）；大便滑泻减为每日5次，小便失禁次数减少（每2小时1次）。
-服药3剂后，喘息已平（呼吸平稳，可平卧），自汗止（仅需薄被覆盖），心悸明显减轻（自觉心跳平稳），目睛复常（不再上窜）；大便成形（每日1次），小便可控（夜尿1次），腰膝冷痛缓解（自觉下肢微温）。
-服药5剂后，诸症悉平：精神转佳（可自行下床行走），饮食渐增（日进稀粥2碗），脉象和缓（寸关尺三部均达，脉率68次/分，从容有力），舌淡红苔薄白。续以六味地黄丸调理月余，体健如初。
按语：此案紧扣“阴阳两虚，上热下凉”核心病机：
- 阳脱（上盛）：喘息、自汗、心悸、头面烘热，因真阴不足，阳失所依而浮越；
- 阴脱（下虚）：滑泻、尿失禁、腰膝冷痛，因肾气不固，阴精失摄而下泄；
- 脉象“浮大而空”“尺脉如丝”，正是“阴不恋阳，阳不固阴”的典型表现。
注：此案体现了既济汤救治“阴阳不相维系”危候的核心价值——通过“峻补真阴以固其本，重镇潜阳以治其标，小量反佐以通其路”，最终实现“阴阳相济，元气归位”。张锡纯强调：“凡遇此等危证，断不可误用人参升提，亦不可单用温阳燥烈之品，当以山萸肉为君，收敛元气，方为正治。”
总结：既济汤是张锡纯针对“阴阳不相维系”危候的经典方，以“峻补真阴、重镇潜阳、小量反佐”为立方宗旨，通过熟地、山萸肉、山药填精益髓，龙骨、牡蛎潜阳固涩，茯苓调水，附子通阳，共奏“阴阳相济、固脱救逆”之效。其核心思想体现了中医“阴阳互根”理论，以及对山萸肉等药物的独特认知，是救治大病后阴阳离决证的宝贵经验方。
中医科简介图片
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